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 　山田花子
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 　〒545-0021 大阪府大阪市阿倍野区阪南町３−２０−１
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 　06-1234-5678
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  　山田太郎
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  　阿倍野イースターズ
　生年月日（※） 　 （全角）
  　2001/04/01
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